__________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя нанимателя)

_____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, адрес проживания (регистрации) гражданина, номер контактного телефона)	

Обращение
о даче согласия на замещение  должности в коммерческой или некоммерческой организации либо выполнение работы (оказание данной организации услуги) в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора 
Я, ___________________________________________________________________________, 
(Ф.И.О.)
замещавший  должность муниципальной службы ______________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование должности)
в период с ______ по ________.

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», прошу дать согласие на замещение должности __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование должности, которую гражданин планирует замещать)
в ___________________________________________________________________________________________
(наименование коммерческой или некоммерческой организации)
либо на выполнение  работы (оказание услуги) на условиях гражданско-правового договора _____________________________________________________________________
(виды работы, которые гражданин будет выполнять; наименование услуги)
в ___________________________________________________________________________________________
(наименование коммерческой или некоммерческой организации)

В мои должностные обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет включать): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(краткое описание должностных обязанностей, характер выполняемой работы в случае заключения гражданско-правового договора)

«___» ____________20 ____ г.                                          ________________ /Фамилия И.О./ 
                                                                                                                            (подпись)
№ регистрации ____

Дата «___» ____________ 20___г.